유병자 실손의료보험 약관(2404)

제1관 일반사항 및 용어의 정의

1. (보장종목)

회사가 판매하는 간편실손의료비보험(유병력자용)상품은 다음과 같이 상해입원(간 편고지)형, 상해통원(간편고지)형, 질병입원(간편고지)형, 질병통원(간편고지)형의 4개의 보장종목으로 구성되어 있습니다.

회사는 이 약관의 명칭에 ‘실손의료비’라는 문구를 포함하여 사용합니다.

2. (용어의 정의)

이 약관에서 사용하는 용어의 뜻은 <붙임1_용어의 정의>와 같습니다.

제2관 회사가 보상하는 사항

3. (보장종목별 보상내용)

회사가 이 계약의 보험기간 중 보장종목별로 각각 보상하거나 공제하는 내용은 다음 과 같습니다

(1) 상해입원(간편고지)

• 회사는 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입 원의료비를 다음과 같이 하나의 상해당 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비 기준으로 계산하며, 감면받은 의료비가 근로 소득에 포함된 경우,「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예 우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비로 급여 및 비급여 의료비를 계산합니다. 다만, 보험가입금액은 5천만원으로 합니다.
  

• 위 표에서 ‘비급여’라 함은 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상(「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에 서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보 험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급여항목 포함)을 말합니다
• 위 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭 취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습 적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상 은 포함되지 않습니다.
• 피보험자가 「국민건강보험법」제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 「의료 급여법」제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 다 음과 같이 보상합니다.

1.  의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금 액에서 10만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액을 뺀 금액의 40%를 하 나의 상해당 보험가입금액을 한도로 보상합니다
2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경 우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 위 ①을 적용하지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 위 의 보상금액에 따라 계산한 금액을 하나의 상해당 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유 공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서 위의 보상금액에 따 라 계산한 금액을 하나의 상해당 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다
   

• 위 에도 불구하고 회사는 하나의 상해(동일 상해로 2회 이상 치료를 받는 경우 에도 이를 하나의 상해로 봅니다)로 인한 입원의료비를 보험가입금액까지 보상한 경우에는 보상한도 종료일부터 90일이 경과한 날부터 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보상합니다(계속입원을 포함합니다). 다만, 최초 입원일부터 275 일(365일-90일) 이내에 보상한도 종료일이 있는 경우에는 최초 입원일부터 365 일이 경과되는 날부터 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보상합니다.
• 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 입원 에 대해서는 보험기간 종료일부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보 상하며, 이 경우 위 는 적용하지 않습니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 위를 적용합니다
• 회사는 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에 입원하여 본인의 장기등(｢장기등 이 식에 관한 법률｣ 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장 기등 이식에 관한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 위에 따라 보상합니다. 
  

(2) 상해통원(간편고지)

• ① 회사는 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에 통원하여 치료를 받은 경우에는 통 원의료비 명목으로 매년 계약해당일부터 1년을 단위로 하여 다음과 같이 외래의 료비(외래제비용, 외래수술비)를 보상하며 처방조제비는 보상하지 않습니다. 다만, 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우 (의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비 기준으로 계산하며, 감면받은 의료비가 근로소득 에 포함된 경우,「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비로 급여 및 비급 여 의료비를 계산합니다.
  

• ② 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 통원 치료에 대해서는 다음 예시와 같이 보험기간 종료일부터 180일 이내에 방문 90 회 한도 내에서 보상합니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험 상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 위을 적용합니다
• 하나의 상해로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에서 2회 이상 통원치료를 받은 경우 1회의 외래로 보아 위 ①과 ②를 적용합니다. 
• 위 ①의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭 취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습 적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니다.
• 피보험자가 「국민건강보험법」제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 「의료 급여법」제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 다 음과 같이 보상합니다.

1. 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금 액에서 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액을 뺀 금액의 40%를 보 험가입금액을 한도로 보상합니다.
2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경 우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 위 ①을 적용하지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 위 ①의 보상금액에 따라 계산한 금액을 보험가입금액의 한도 내에서 보상합 니다. 다만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면 받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서위 ①의 보상금액에 따라 계산한 금액 을 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.

• 회사는 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에 통원하여 본인의 장기등(｢장기등 이 식에 관한 법률｣ 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장 기등 이식에 관한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 위 ① 내지 ⑤에 따라 보상합니다. 
  

(3) 질병입원(간편고지)

• ① 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 의료기관에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비를 다음과 같이 하나의 질병당 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니 다. 다만, 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면 받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함) 에는 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비 기준으로 계산하며, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우,「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공 자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비로 급 여 및 비급여 의료비를 계산합니다. 다만, 보험가입금액은 5천만원으로 합니다.

• 위 표에서 ‘비급여’라 함은 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부 장 관이 정한 비급여대상(「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정 한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또 는 「의료급여법」에 따른 비급여항목 포함)을 말합니다
• ② 피보험자가 「국민건강보험법」제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 「의료 급여법」제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 다 음과 같이 보상합니다.

1. 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금 액에서 10만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액을 뺀 금액의 40%를 하 나의 질병당 보험가입금액을 한도로 보상합니다.
2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경 우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 위 ①을 적용하지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 위 ①의 보상금액에 따라 계산한 금액을 하나의 질병당 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유 공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서위 ①의 보상금액에 따 라 계산한 금액을 하나의 질병당 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.

• ③ 위 ①에도 불구하고 회사는 하나의 질병으로 인한 입원의료비를 보험가입금액까지 보상한 경우에는 보상한도 종료일부터 90일이 경과한 날부터 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보상합니다(계속입원을 포함합니다). 다만, 최초 입원일 부터 275일(365일-90일) 이내에 보상한도 종료일이 있는 경우에는 최초 입원일 부터 365일이 경과되는 날부터 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보상합니다. 
• ④ “하나의 질병”이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병은 하나의 질병으로 간주하며, 하나의 질병으로 2회 이상 치료를 받는 경우에는 이 를 하나의 질병으로 봅니다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새 로 발견된 질병의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖 고 있는 상태에서 입원한 경우에는 하나의 질병으로 간주합니다.
• ⑤ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 입원 에 대해서는 보험기간 종료일부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보 상하며, 이 경우 위 ③은 적용하지 않습니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 위 ③을 적용합니다.
• ⑥ 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 의료기관에 입원하여 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢ 장기등 이식에 관한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 위 ① 내지 ⑤에 따라 보상합니다.

(4) 질병통원(간편고지)

• ① 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 의료기관에 통원하여 치료를 받은 경우에는 통원의료비 명목으로 매년 계약해당일부터 1년을 단위로 하여 다음과 같이 외래 의료비(외래제비용, 외래수술비)를 보상하며 처방조제비는 보상하지 않습니다. 다 만, 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비 기준으로 계산하며, 감면받은 의료비가 근로 소득에 포함된 경우,「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예 우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비로 급여 및 비급여 의료비를 계산합니다.

• ② 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 통원 치료에 대해서는 다음 예시와 같이 보험기간 종료일부터 180일 이내에 방문 90 회 한도 내에서 보상합니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험 상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 위 ①을 적용합니다.
• ③ 하나의 질병으로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에서 2회 이상 통원 치료를 받은 경우 1회의 외래로 보아 위 ①과 ②를 적용합니다. 
• ④ 위 ③에서 “하나의 질병”이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병을 포함합니다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로 발견된 질병의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상 태에서 통원한 경우에는 하나의 질병으로 봅니다.
• ⑤ 피보험자가 「국민건강보험법」제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 「의료 급여법」제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 다 음과 같이 보상합니다.

1. 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금 액에서 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액을 뺀 금액의 40%를 보 험가입금액을 한도로 보상합니다.
2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경 우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 위 ①을 적용하지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 위 ①의 보상금액에 따라 계산한 금액을 보험가입금액의 한도 내에서 보상합 니다. 다만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면 받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서위 ①의 보상금액에 따라 계산한 금액 을 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.

• 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 의료기관에 통원하여 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢ 장기등 이식에 관한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식 에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 위 ① 내지 ⑤에 따라 보상합니다.
  

제3관 회사가 보상하지 않는 사항

참고 : DB손해보험 약관